抗甲状腺抗体と流産

こんにちは


本日は抗甲状腺抗体と正常染色体の反復する流産の関係について調べた報告をご紹介いたします。


2018年8月のFertility and Sterility
Maternal antithyroid antibodies and euploid miscarriage in women with recurrent early pregnancy loss
です。


生殖年齢のカップルの1%〜5%は、反復する流産(RPL)を経験されています。そしてそのRPLは身体的、精神的、そして感情的な障害をおこします。この論文において反復する早期流産(REPL)は、妊娠10週未満の2回以上の流産と定義されます。


トリソミー、モノソミー、倍数性および不均衡な転座などの染色体異常が、妊娠10週以内に起こる流産の50%〜70%を占めています。流産が染色体異常によるものであると判明した場合、その後の流産の可能性を高めないといわれています。


2012年の米国生殖医療学会のガイドラインによると、夫婦の転座、子宮奇形など子宮因子、抗リン脂質症候群、糖尿病、プロラクチン異常および甲状腺疾患のスクリーニングが標準的な評価としてあげられています。さらに、最近の文献では、慢性子宮内膜炎の有無を評価することも報告されています。評価後、REPLのカップルのうち60%は、1つ以上の因子がみつかると報告されています。


この中の甲状腺機能と妊娠についての報告はさまざまあります。
甲状腺機能低下症は、流産、低出生体重、早産、胎盤早期剥離、妊娠高血圧、および児の知能指数の低下のリスクが報告されています。そのため明らかな甲状腺機能低下症の女性はレボチロキシンで治療されていますが、潜在性甲状腺機能低下症の治療に対しては議論の余地があります。


抗甲状腺抗体(抗甲状腺ペルオキシダーゼ(抗TPO)および抗チログロブリン(抗TG))とREPLの関連性も明確ではありません。最近のAmerican Thyroid Association(ATA)の2017年ガイドラインによれば、散発性の流産と抗甲状腺抗体陽性に関連を報告しています。


この研究は、散発性の流産ではなくREPLにおいて、抗甲状腺抗体が正倍数性の流産と関連しているかどうかを評価しています。


<方法>
甲状腺機能正常(TSH、0.3~2.5mlU / L)または潜在性甲状腺機能低下症(TSH、> 2.5mIU / L、正常な遊離T4または遊離T4)で、抗TPOおよび/または抗Tgを測定。抗甲状腺抗体陽性は、抗TPO抗体> 4IU / mLまたは抗Tg抗体> 9IU / mLと定義。
流産時に遺伝学的分析を行なっています。


抗甲状腺抗体の有無と正倍数性流産について検討しています。 さらに、REPLの病歴を有する女性の抗甲状腺抗体の有病率を調査しています。


<結果>
348人のうちの74人が条件をみたし、抗甲状腺抗体を有する女性の有病率は17.6%(13/74)でありました。平均TSHは抗甲状腺抗体を有する群は抗体を持たない群より有意に高い結果でした。しかしながら、流産や早産などの既往は抗甲状腺抗体有無で2群間で有意差を認めませんでした。
2つのグループ間の初期流産のタイプを比較すると、抗甲状腺抗体を持っていない群と比較して、抗甲状腺抗体を有する群において、普通の流産は化学流産や着床部位不明な妊娠よりも多い傾向が認められました。


流産の染色体の結果
62の流産染色体のうち、53%(33/62)が正倍数性であり、そのうち42%(14/33)がXX 女性、58%(19/33)がXY 男性でありました。正倍数性の流産の頻度は、抗甲状腺抗体の有無による差はありませんでした。


<結論>
この研究では、甲状腺機能正常または潜在性甲状腺機能低下症を有するREPLにおいて、正倍数性の流産と抗甲状腺抗体の存在との関連性は示されませんでした。そのため、抗体検査や治療は正当化されない可能性があるということでした。

コンパクションの時期に空胞を認めた場合、胚盤胞率、妊娠率、生児獲得率の低下する?

こんにちは


今回ご紹介する報告は


“コンパクションの時期に空胞を認めた場合、胚盤胞率、妊娠率、生児獲得率の低下する可能性があるかもしれない。“


というものです。


Fertil Steril. 2018年6月に発表された


Good-quality blastocysts derived from vacuolized morulas show reduced viability


です。




この空胞の定義は液体で満たされた球形の膜結合細胞質封入体というものです。細胞質内封入体は、細胞質内精子注入(ICSI)時に人工的にできることがありますが、ほとんどの空胞は自然に発生します。空胞は大きさが異なり、直径が小さいほど消滅する可能性が高くなります。しかし、大きな空胞や複数の空胞は、分裂時に融合する傾向を示します。


in vitro培養の0日目における空胞化の存在は~5%と推定され、2—8細胞期(2および3日目)は、約2%と低く、4日目にピークに達するといわれています(11%)。


この前向き研究は、ピークを迎えるday4胚の空胞の有無が妊娠に影響するか検討しました。


<方法>


424例を対象にICSI後day4胚の空胞形成の具合で3グループに分けています。


グループ1:day4にすべての桑実胚に空胞あり


グループ2:day4にすべての桑実胚に空胞形成なし


グループ3:その他




プロトコールはアンタゴスト法(75%)、またはLong法(25%)で新鮮胚移植を行っています。


女性の平均年齢は32.8±5.5歳、男性は(36.0±7.2)でありました。


胚盤胞率、妊娠率、生児獲得率を調査。


<結果>


グループ1は、5日目の胚盤胞形成率が低下し(P <.01)、良好胚盤胞が有意に少い結果でした(P <0.05)。さらに、妊娠率(P <.001)および生児獲得率(P <.01)は、グループ2およびグループ3と比較して有意に悪い結果でした。


<考察>


空胞の数と大きさは、胚の発生に有害である可能性が非常に高いと思われます。大きな空胞は紡錘体を変位させることがあり、これは受精障害や分割異常をもたらすと考えられます。特に注入された精子が中央に位置する空砲の近くに存在すると、精子頭部の脱凝縮を防ぎ大きな空砲が受精に影響を及ぼすことも見出されました。その後、胚の空胞化による細胞質量の減少により、胚盤胞で細胞数減少の可能性があります。マウスでは、細胞質を分極できず、胞胚腔の代わりに空胞を産生することが示唆されています。タイムラプス画像検査において、空胞化されたコンパクション胚や桑実胚が、翌日に空胞のない胚盤胞になることもみられています。


day5.6で観察し空胞のない胚盤胞にみえても、発育の過程で実は空砲が存在していた可能性もあります。
そのためday4胚をタイムラプスで観察し、空胞をみることで胚盤胞が正常に見えても、妊娠しにくい胚である可能性も否定できません。


この報告だけではなんとも言えませんが、症例数を増やした追加報告が待たれます。

凍結胚移植と新鮮胚移植のどちらがよいか

こんにちは


本日は凍結胚移植と新鮮胚移植のどちらがよいか調べた報告になります。


日本では卵巣過剰刺激症候群などの合併症を考え凍結胚移植を行うことが多いですが、胚盤胞になりづらい症例や高齢などであれば新鮮胚移植も考慮されます。


2018年 The New England Journal of Medicine の
IVF Transfer of Fresh or Frozen Embryos in Women without Polycystic Ovaries


をご紹介いたします。


凍結胚移植は、新鮮胚移植と比較すると合併症がほとんどなく、出生時体重が重くおよび周産期死亡が低いことが示唆されています。凍結胚移植はますます一般的になり、多くの国で凍結サイクル数が増加しています。


最近、中国でIVFを受けている多嚢胞性卵巣症候群の不妊女性を対象とした多施設ランダム化試験において、凍結胚を受けた者は新鮮胚移植を受けた者よりも生児獲得率が有意に高いという報告がありました(49%対42%、P = 0.004)。 しかし、凍結胚移植が多嚢胞性卵巣症候群を持たない不妊女性の転帰を改善するかどうかについての疑問が残っています。 そこでIVFを受けている多嚢胞性卵巣症候群のない不妊症女性の凍結胚と新鮮胚移植の有効性を比較したランダム化試験を行っています。


<方法>
私たちはベトナムのホーチミン市の年間約6000回のIVFサイクルを実施する病院で、単一施設のランダム化比較試験を実施しました。
胚移植はday3でおこなっています。最大2個胚移植をしています。


新鮮胚移植群は新鮮胚で妊娠しなければ凍結胚を戻す周期に入り妊娠の有無を確認しています。
凍結胚移植はホルモン補充周期で移植し、妊娠しなければ繰り返しました。
12ヶ月後の妊娠率を調査しました。


<結果>
各グループに391人の患者を有する凍結胚群または新生胚群にランダムに割り当てました。
新鮮胚群では、391回の新鮮胚移植と224回の凍結胚移植が行われ、凍結胚群で582回の移植が行われました。
凍結胚群391例中142例(36.3%)および新鮮胚群391例中135例(34.5%)において、最初の完了後の妊娠は1.8%ポイントの差を認めましたが有意差はありませんでした。初回の胚移植後、着床率、臨床妊娠および生児獲得率は、凍結胚群と新生胚群の間で有意な差はありませんでした。1年の累積生児獲得率は、凍結胚群で48.8%、新生胚群で47.3%であり有意差も認めませんでした。
妊娠までの期間の中央値は、凍結胚群では3.6ヶ月、新鮮胚群では2.2ヶ月と有意に新鮮胚群が短かったという結果でした。


<考察>
多嚢胞性卵巣症候群でない不妊症女性における研究では、凍結胚移植と新鮮胚移植の妊娠率は変わりませんでした。また、初回サイクル後または12ヶ月後または12ヶ月間の妊娠中の生児獲得率に有意差は認められなかった。しかしながら、新鮮胚群で妊娠までの平均時間が1.4ヶ月短かった結果が得られました。この差は小さいですが、IVFの全体的な治療期間および直接的費用と間接的費用に影響します。多嚢胞性卵巣症候群でない不妊症女性における研究では、凍結胚移植と新鮮胚移植の妊娠率は変わりませんでした。また、最初のサイクル後または12ヶ月後または12ヶ月間の妊娠中の生存率に有意差は認められなかった。しかしながら、新鮮胚群で妊娠までの平均時間が1.4ヶ月短かった結果が得られました。この差は小さいですが、IVFの全体的な治療期間および直接的費用と間接的費用に影響します。
結論として、IVFを受けている多嚢胞性卵巣症候群ではない女性において、凍結胚移植と新鮮胚移植の妊娠率または生存率に有意差がないことを見出しました。


新鮮胚移植は妊娠までの期間が短いことを考えると高齢であったり、卵の個数が1.2個しか取れない方など、良い適応かと思われます。


妊娠中の血小板減少

こんにちは


本日は


The New England Journal of Medicine July 5, 2018 Vol. 379 No. 1
“Platelet Counts during Pregnancy”


をご紹介いたします。


妊娠中に血小板は低下しますが、合併症を有しない妊娠中の女性の血小板数が 150,000/mm3 未満で、ほかに原因が特定されなければ、妊娠性血小板減少症とされています。(報告によります)


妊娠中の複数の生理学的変化は、血小板数の低下に寄与する可能性があります。 メカニズムのひとつとして妊娠中に起こる血漿量の増加による血小板の希釈が考えられます。また、脾臓のサイズが大きくなると、血小板のプールが増え、血小板数が減少します。 したがって、妊娠中に起こる脾臓サイズの50%の増加も、血小板数の低下に寄与する可能性もあります。


妊娠中の血小板減少症の発症と重症度は明確にされていません。今回の報告は合併症のない妊娠の女性に関する妊娠中の血小板数、妊娠性血小板減少症の重症度、および妊娠後の妊娠性血小板減少症の再発リスクを調査しています。


<方法>
2011~14 年にオクラホマ大学医療センターで出産した15−44歳女性の妊娠中の血小板数を評価しています。妊娠女性の血小板数を1999~2012 年に全米健康栄養調査に参加した非妊娠女性の血小板数と比較しています。
妊娠第 1 三半:妊娠0〜13週
妊娠第 2 三半:14〜27週
妊娠第 3 三半:28〜42週
分娩時
産褥期:分娩後4〜12週
に分類し血小板数を測定し合併症の有無を調査しています。


<結果>
出産 15,723 件のうち、7,351 例が解析対象で、このうち 4,568 例が合併症を有さず、2,586 例が妊娠合併症を有していました。さらに197 例が血小板減少症に関連する既存疾患を有していました。合併症を有しない妊娠女性において、妊娠第 1 三半期(平均妊娠週数 8.7 週)の平均血小板数は 251,000/mm3 であり,非妊娠女性 8,885 例の平均血小板数(273,000/mm3)よりも減少していました(有意差あり)。分娩時には、合併症を有しない妊娠女性の 9.9%で血小板数が 150,000/mm3 を下回っていました。合併症を有しない妊娠・出産時に、血小板数が 100,000/mm3 を下回ったのは 45 例(1.0%)のみでありました。血小板数が 80,000/mm3を下回った合併症を有しない妊娠女性 12 例のうち、血小板減少症の原因がないと確認されたのはわずか 5 例のみでした。分娩後平均7.1週間で、合併症のない妊婦の血小板数は、非妊娠女性の血小板数のレベルに回復していました。産褥期に女性で測定された血小板数が妊娠前の血小板数と類似していると仮定すると、平均血小板数は妊娠中に推定17%減少していました。妊娠性血小板減少症の既往がある女性の再発性妊娠性血小板減少症のリスクは14.2倍高かった。


<結論>
全ての女性において平均血小板数は妊娠中に減少していました。減少は妊娠第 1 三半期に始まっていました。重度の血小板減少症は、妊娠関連の合併症を有する女性でさえも稀でした。子癇前症または血小板減少症に関連した既往症のない血小板数が100,000/mm3 未満の女性では、妊娠またはその合併症以外の原因を考慮する必要があると結論付けています。


妊婦健診で採血する機会がありますので、血小板を気にしてみてはいかがでしょうか。
もちろん100,000/mm3未満の方でもほとんど問題なく出産されていますので、心配しすぎもよくありません。

子宮卵管造影検査について

こんにちは


今回は一般不妊検査のひとつである子宮卵管造影検査についての報告をご紹介いたします。




子宮卵管造影検査は、子宮内に造影剤を入れ、子宮の形態と卵管のつまりや形状、骨盤内癒着を観察する重要な検査です。




この造影剤には、油性と水性の造影剤があり、それぞれメリット、デメリットがあります。




油性は粘性が高く、観察しやすいというメリットがありますが、卵管が腫大している方などは造影剤が水溶性より残存しやすいこと、まためったに起こることはありませんが油性の造影剤による塞栓症の可能性もあります。また翌日来院しレントゲン撮影の必要があります。




それに対し、水溶性造影剤は吸収されやすく、三十分後に腹腔内の観察のためのレントゲン撮影ができ来院回数を減らすメリットがありますが、観察しにくいというデメリットがあります。




子宮卵管造影検査後は、自然妊娠率が上昇すると以前から言われています。


去年The New England Journal of Medicineでも報告がありましたが、子宮卵管造影後の妊娠率は油性の造影剤の方が良いという結果報告されています。




今回の報告は


子宮卵管造影検査で油性と水性の造影剤使用し、その後の妊娠率に違いが出たか比較した報告で多くの論文をまとめて検討しています。


今年の7月に発表されたfertility and sterilityの


”Oil-based versus water-based contrast for hysterosalpingography in infertile women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials"



報告にもよりますが不妊症原因の3分の1は、卵管閉塞などの女性生殖管の解剖学的異常によるものとされています。 子宮卵管造影検査(HSG)は不妊検査において一般的に使用される診断方法です。
経験的に今までは、HSGに使われる造影剤は油溶性造影剤(OSCM)を用いて行われていました。しかし、油溶性造影剤は、炎症または閉塞した卵管の存在下で肉芽腫性変化を促進する可能性があるため、徐々に水溶性造影剤(WSCM)に置き換えられてきました。今までの研究では、妊娠後の妊娠率は使用した造影剤の種類によって異なることが示されていました。


今回は6つの試験で妊娠率に差が出るか検討しています。
合計2,562例(OSCMに1,179人、WSCMに1,383人)を対象としています。


結果:
継続妊娠について
油性造影剤を使用した1,179人の女性のうち379人(32.1%)、水溶性造影剤を使用した1,383人の女性のうち326人(23.6%)が妊娠した。油性の造影剤を使用した方が有意に妊娠率の上昇をみとめました。
流産率は、全体で6.3%(OSCM:827人のうち48人[5.8%]、WSCM:814人のうち56人[6.9%])であった。 OSCM群とWSCM群の間に流産の発生率に有意差はありませんでした。
異所性妊娠率については、全体で0.6%(OSCM:827人のうち人[0.5%]、WSCM:817のうちの6人[0.7%])であった。 群間で異所性妊娠の発生率に有意差はありませんでした。


考察:
油性の造影剤が妊娠率を上昇させる可能性のある根本的なメカニズムは不明であり、さらなる科学的研究で明らかにされるべきであります。流産や異所性妊娠は両群で有意差をみとめませんでしたがOSCMでは、塞栓症、肉芽腫、またはアレルギー反応の副作用が理論上のリスクとしてあります。


The New England Journal of Medicineと同様に油性造影剤の方が妊娠率が高い結果でした。
妊娠率だけ見ると油性の造影剤を使用した方がよいかもしれませんが、合併症を起こしやすい症例などは水性の造影剤を使用しても良いかもしれません。
当たり前ですがひとりひとりにあった検査法を計画立てていく必要があります。